Meski banyak menimbulkan polemik, usulan dana aspirasi sudah menjadi usulan resmi Badan Anggaran DPR. Untuk itu diharapkan semua pihak lebih mewaspadai kemungkinan sandiwara yang akan dilakukan fraksi-fraksi di DPR untuk menggolkan usulan ini di sidang paripurna.”Yang perlu dicermati adalah kemungkinan sidang paripurna merupakan sandiwara dengan skenario terencana dari semua fraksi yang ada di DPR,” ujar pengamat politik dari Universitas Indonesia (UI) Andrinof Chaniago kepada detikcom, Rabu (16/6/2010).
Andrinof yakin sebagian besar fraksi di DPR mengharapkan usulan dana aspirasi itu lolos menjadi kesepakatan. Oleh karena itu dirinya mengimbau semua pihak untuk mencermati seberapa gigih partai-partai yang sudah menyatakan usulan tersebut adalah salah, untuk mempertahankan konsistensinya.
“Golkar tampak akan terus pasang badan dengan segala risiko yang akan dihadapi. Langkah pasang badan ini tentu akan diikuti dengan permintaan kompensasi dari Golkar baik jika usulan dana aspirasi ini lolos ataupun tidak,” tutupnya.
Sebelumnya pada Selasa 15 Juni 2010 dalam rapat Badan Anggaran DPR dalam rangka pembicaraan pendahuluan penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (RAPBN) 2011, dana aspirasi sebesar Rp 15 miliar ditetapakan menjadi usulan resmi. Usulan yang digulirkan oleh Partai Golkar itu ditetapkan tanpa ada fraksi yang yang menyatakan keberatan.(Detik.com)
Partai Gerindra merasa kecewa karena UU ITE tidak cukup kuat untuk menjerumuskan bintang film porno seperti sosok mirip Ariel dan Luna Maya ke penjara. Gerindra mengusulkan agar dilakukan revisi UU ITE.
“Kebetulan hari ini Komisi I rapat dengan Menkominfo, KPI, dan Dewan Pers yang membahas video hot Ariel-Luna. Yang mau saya tanyakan adalah akhirnya UU ITE tidak mampu menjerat pelaku video mirip Aril dan Luna yang sudah tidak diragukan lagi,” kata Anggota Komisi I DPR dari Fraksi Gerindra Ahmad Muzani kepada wartawan sebelum rapat dimulai di Gedung DPR, Senayan, Jakarta, Rabu (16/5/2010).
Muzani menympaikan lemahnya UU ITE membuat polisi bingung mengambil tindakan. Oleh karena itu, Muzani mengusulkan agar dilakukan revisi terhadap UU ITE ini.
“Ini merupakan kelemahan UU ITE. Tetapi ketika pasal yang mengatakan siapa melakukan penyebaran informasi, bisa dijerat dengan pidana akibatnya polisi hanya bisa merazia mencari penyebarnya,” papar Muzani.
Muzani mengusulkan agar dalam revisi UU ITE mencantumkan soal pasal yang menghukum keras terhadap pelaku. Hal ini sangat penting guna menghindari kecerobohan dan sikap tidak hati-hati. “Bagaimana kalau video ini membahayakan keamanan negara, misalnya teroris merekam cara merakit bom,” tegasnya.(Detik.com)
Partai Gerindra meminta semua pihak mewaspadai kecanggihan Golkar meloloskan usulan dana aspirasi setelah diganti nama. Gerindra mengajak partai “oposisi” menghadang langkah Golkar tersebut.”Ini sangat serius buat saya, ini kecanggihan Golkar sebagai sebuah partai lama yang mengerti tentang seluruh proses legislasi di Senayan. Ini bukti jam terbang Golkar yang bagus dan harus diwaspadai ke depan,” kata Sekjen Partai Gerindra kepada wartawan di Gedung DPR, Senayan, Jakarta, Rabu (16/6/2010).
Muzani yang juga wakil ketua Fraksi Gerindra akan segera memerintahkan anggota Fraksi Gerindra untuk mengecek proses di dalam Badan Anggaran. Muzani mengakui Golkar rajin melobi di internal Banggar untuk memuluskan rencana kontroversialnya.
“Kami akan mempertanyakan di Banggar apa kendalanya. Golkar itu kita hadang lewat kanan, dia lewat kiri. Kita hadang dari atas, dia lewat bawah,” keluh Muzani.
Muzani menegaskan bahwa posisi partainya tetap menolak usulan Golkar tersebut. Gerindra berharap partai lain yang menolak tetap konsisten menghadang langkah Golkar.
“Gerindra memang bukan apa-apa dengan jumlah hanya empat orang di Banggar. Tapi PDIP dan PKS yang besar saya harap tetap galak dan bersama kita menghadang langkah Golkar,” harap Muzani.(Detik.com)

Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.

Cephalopelvic Disproportion (CPD) adalah diagnosa medis digunakan ketika kepala bayi dinyatakan terlalu besar untuk muat melewati panggul ibu. Sering kali, diagnosis ini dibuat setelah wanita telah bekerja keras selama beberapa waktu, tetapi lain kali, itu dimasukkan ke dalam catatan medis wanita sebelum ia bahkan buruh. Sebuah misdiagnosis of CPD account untuk banyak yang tidak perlu dilakukan bedah caesar di Amerika Utara dan di seluruh dunia setiap tahunnya. Diagnosis ini tidak harus berdampak masa depan seorang wanita melahirkan keputusan. Banyak tindakan dapat diambil oleh ibu hamil untuk meningkatkan peluangnya untuk melahirkan melalui vagina.

Cephalopelvic Disproportion (CPD) mengacu pada kondisi yang jarang hadir di sekitar 4 dalam 1000 kelahiran. Dalam kondisi ini kepala bayi atau lebih jarang tubuh terlalu besar untuk muat melewati jalan lahir, dan diperkirakan bahwa bagian penganut raja adalah pilihan yang lebih disukai untuk tenaga kerja. CPD benar meskipun jarang, diagnosis ini akan digunakan lebih sering daripada tingkat benar terjadinya seharusnya seorang tenaga kerja gagal untuk maju

UKURAN PANGGUL DAN PENYEBAB TERJADINYA CPD

Ukuran Panggul

Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum, linea innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sacrum, promontorium teraba sebagai penonjolan tulang. Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri.

Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata diagonalis.

Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, Selisih antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali.

Panggul Tengah (Pelvic Cavity)

Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm.3,4 .

Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm).

Penyebab terjadinya CPD

Panggul Sempit

Distosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Distosia dapat disebabkan oleh kelainan pada servik, uterus, janin, tulang panggul ibu atau obstruksi lain di jalan lahir. Kelainan ini oleh ACOG dibagi menjadi tiga yaitu:

1. Kelainan kekuatan (power) yaitu kontraktilitas uterus dan upaya ekspulsif ibu.

a. Kelainan his : inersia uteri / kelemahan his

b. kekuatan mengejan yang kurang misalnya pada hernia atau sesak nafas.

2. Kelainan yang melibatkan janin (passenger), misalnya letak lintang, letak dahi, hidrosefalus.

3. Kelainan jalan lahir (passage), misalnya panggul sempit, tumor yang mempersempit jalan lahir. Pola Kelainan Persalinan, Diagnostik, Kriteria dan Metode Penanganannya

Pola Persalinan Kriteria Diagnostik Penanganan yang dianjurkan Penanganan Khusus

Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu:

1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi.

2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.

3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis, spondilolistesis.

4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau kelumpuhan satu kaki.4

Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan dapat terjadi pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit seluruhnya.

Penyempitan pintu atas panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter anterioposterior terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau apabila diameter transversal terbesarnya kurang dari 12 cm. Diameter anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih panjang 1,5 cm. Dengan demikian, penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan sebagai konjugata diagonal yang kurang dari 11,5 cm.Mengert (1948) dan Kaltreider (1952) membuktikan bahwa kesulitan persalinan meningkat pada diameter anteroposterior kurang dari 10 cm atau diameter transversal kurang dari 12 cm. Distosia akan lebih berat pada kesempitan kedua diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu diameter.

Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat sulit bagi janin bila melewati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10 cm. Wanita dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil, namun juga memiliki kemungkinan janin kecil. Dari penelitian Thoms pada 362 nullipara diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah (280 gram) pada wanita dengan panggul sempit dibandingkan wanita dengan panggul sedang atau luas.

Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas panggul, sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara langsung menekan bagian selaput ketuban yang menutupi serviks. Akibatnya ketuban dapat pecah pada pembukaan kecil dan terdapat resiko prolapsus funikuli. Setelah selaput ketuban pecah, tidak terdapat tekanan kepala terhadap serviks dan segmen bawah rahim sehingga kontraksi menjadi inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama sekali. Jadi, pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk pada wanita dengan pintu atas panggul sempit.3,4

Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah masuk dalam rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan pintu atas panggul menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat menyebabkan presentasi janin berubah. Pada wanita dengan panggul sempit terdapat presentasi wajah dan bahu tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai enam kali lebih sering dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas.

Penyempitan panggul tengah

Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina isciadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Penyempitan pintu tengah panggul lebih sering dibandingkan pintu atas panggul.Hal ini menyebabkan terhentunya kepala janin pada bidang transversal sehingga perlu tindakan forceps tengah atau seksio sesarea.

Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan secara pasti seperti penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan penyempitan pintu tengah panggul apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tangah adalah 13,5 cm atau kurang. Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran persalinan apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendek.

Penyempitan Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu bawah panggul terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan pintu bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul.

Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar dalam menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan robekan perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit, kurang dari 900 sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan menuju ramus iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan.

Perkiraan Kapasitas Panggul Sempit

Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan anamnesa. Misalnya pada tuberculosis vertebra, poliomyelitis, kifosis. Pada wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki kapasitas panggul sempit, namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit. Dari anamnesa persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas panggul.

Apabila pada persalinan terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat badan normal, kemungkinan panggul sempit adalah kecil.

Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk memperoleh keterangan tentang keadaan panggul. Melalui pelvimetri dalama dengan tangan dapat diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta memberi gambaran jelas pintu bawah panggul. Adapun pelvimetri luar tidak memiliki banyak arti.

Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai tingkat ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. Pemeriksaan ini dapat memberikan pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin didapatkan dengan pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan diameter antar spina iskhiadika. Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan radiasi terutama bagi janin sehingga jarang dilakukan. Pelvimetri dengan CT scan dapat mengurangi pajanan radiasi, tingkat keakuratan lebih baik dibandingkan radiologis, lebih mudah, namun biayanya mahal. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada radiasi, pengukuran panggul akurat, pencitraan janin yang lengkap. Pemeriksaan ini jarang dilakukan karena biaya yang mahal.

Dari pelvimetri dengan pencitraan dapat ditentukan jenis panggul, ukuran pangul yang sebenarnya, luas bidang panggul, kapasitas panggul, serta daya akomodasi yaitu volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan spontan.

Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr. Pada metode Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala menonjol di atas simfisis atau tidak. Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan memegang kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua jari tangan yang lain masuk ke vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis.

Janin yang besar

Normal berat neonatus pada umumnya 4000gram dan jarang ada yang melebihi 5000gram. Berat badan neonatus lebih dari 4000gram dinamakan bayi besar. Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000gram adalah 5,3%, dan berat badan lahir yang melihi 4500gram adalah 0,4%. Biasanya untuk berat janin 4000-5000 gram pada panggul normal tidak terdapat kesulitan dalam proses melahirkan. Factor keturunan memegang peranan penting sehingga dapat terjadi bayi besar. Janin besar biasanya juga dapat dijumpai pada ibu yang mengalami diabetes mellitus, postmaturitas, dan pada grande multipara. Selain itu, yang dapat menyebabkan bayi besar adalah ibu hamil yang makan banyak, hal tersebut masih diragukan.

Untuk menentukan besarnya janin secara klinis bukanlah merupakan suatu hal yang mudah. Kadang-kadang bayi besar baru dapat kita ketahui apabila selama proses melahirkan tidak terdapat kemajuan sama sekali pada proses persalinan normal dan biasanya disertai oleh keadaan his yang tidak kuat. Untuk kasus seperti ini sangat dibutuhkan pemeriksaan yang teliti untuk mengetahui apakah terjadi sefalopelvik disproporsi. Selain itu, penggunaan alat ultrasonic juga dapat mengukur secara teliti apabila terdapat bayi dengan tubuh besar dan kepala besar.

Pada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan dalam proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500gram. Kesulitan dalam persalinan biasanya terjadi karena kepala janin besar atau kepala keras yang biasanya terjadi pada postmaturitas tidak dapat memasuki pntu atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul. Bahu yang lebar selain dapat ditemukan pada janin yang memiliki berat badan lebih juga dapat dijumpai pada anensefalus.

Janin dapat meninggal selama proses persalinan dapat terjadi karena terjadinya asfiksia dikarenakan selama proses kelahiran kepala anak sudah lahir, akan tetapi karena lebarnya bahu mengakibatkan terjadinya macet dalam melahirkan bagian janin yang lain. Sedangkan penarikan kepala janin yang terlalu kuat ke bawah dapat mengakibatkan terjadinya cedera pada nervus brakhialis dan muskulus sternokleidomastoideus.

PENANGANAN CPD PADA IBU HAMIL

Persalinan Percobaan

Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepala janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginan dengan selamat dapat dilakukan persalinan percobaan. Cara ini merupakan tes terhadap kekuatan his, daya akomodasi, termasuk moulage karena faktor tersebut tidak dapar diketahui sebelum persalinan.

Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, tidak bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya.

Ketentuan lainnya adalah umur keamilan tidak boleh lebih dari 42 mingu karena kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage dan ada kemungkinan disfungsi plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan percobaan.

Pada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan selalu dapat diduga sebelumnya. Apabila dalam proses kelahiran kepala bayi sudah keluar sedangkan dalam melahirkan bahu sulit, sebaiknya dilakukan episiotomy medioateral yang cukup luas, kemudian hidung dan mulut janin dibersihkan, kepala ditarik curam kebawah dengan hati-hati dan tentunya dengan kekuatan terukur. Bila hal tersebut tidak berhasil, dapat dilakukan pemutaran badan bayi di dalam rongga panggul, sehingga menjadi bahu depan dimana sebelumnya merupakan bahu belakang dan lahir dibawah simfisis. Bila cara tersebut masih juga belum berhasil, penolong memasukkan tangannya kedalam vagina, dan berusaha melahirkan janin dengan menggerakkan dimuka dadanya. Untuk melahirkan lengan kiri, penolong menggunakan tangan kanannya, dan sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke diameter miring dari panggul untuk melahirkan bahu depan.

Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of labour. Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas, sedangkan test of labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour karena baru dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Saat ini test of labour jarang digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan pangul sempit dan terdapat kematian anak yang tinggi pada cara ini.

Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir sontan per vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik.

Persalinan percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannnya, keadaan ibu atau anak kurang baik, ada lingkaran bandl, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala tidak masuk PAP dalam 2 jam meskipun his baik, serta pada forceps yang gagal. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesarea.

Seksio Sesarea

Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki.4

Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu) dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi.

Simfisiotomi

Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi.

Kraniotomi dan Kleidotomi

Kraniotomi adalah suatu tindakan yang memperkecil ukuran kepala janin dengan cara melubangi tengkorak janin dan mengeluarkan isi tengkorak, sehingga janin dapat dengan mudah lahir pervaginam. Kraniotomi, terdiri atas perforasi kepala janin, yang biasanya diikuti oleh kranioklasi.

Kleidotomi

Tindakan ini dilakukan setelah janin pada presentasi kepala dilahirkan, akan tetapi dialami kesulitan untuk melahirkan bahu karena terlalu lebar. Setelah janin meninggal, tidak ada keberatan untuk melakukan kleidotomi (memotong klavikula) pada satu atau kedua klavikula. Dibawah perlindungan spekulum dan tangan kiri penolong dalam vagina, klavikula dan jika perlu klavikula belakang digunting, dan selanjutnya kelahiran anak dengan berkurangnya lebar bahu tidak mengalami kesulitan. Apabila tindakan dilakukan dengan hati-hati, tidak akan timbul luka pada jalan lahir.

Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau kleidotomi. Apabila panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak dapat dilahirkan, maka dilakukan seksio sesarea.

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Cephalopelvic Disproportion (CPD) adalah diagnosa medis digunakan ketika kepala bayi dinyatakan terlalu besar untuk muat melewati panggul ibu. Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.

Umumnya cephalopelvic Disproportion adalah memutuskan kasus per kasus pada saat melahirkan. Beberapa wanita dengan kondisi seperti rakhitis, atau yang memiliki anomali panggul mungkin masih vagina menyampaikan. Jika ini adalah pilihan mereka, mereka harus mencari dokter atau bidan yang mendukung keputusan ini. Bahkan dengan dukungan dari dokter, pada saat tenaga kerja hal yang dapat berubah dengan cepat jika tenaga kerja tidak kemajuan dalam periode waktu tertentu.

Menstruasi merupakan bagian dari proses reguler yang mempersiapkan tubuh wanita setiap bulanya untuk kehamilan (Keikos, 2007). Menstruasi menurut Prawirohardjo (1999) adalah perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus, disertai dengan pelepasan (deskuamasi) endometrium. Walaupun menstruasi datang setiap bulan pada usia reproduksi, banyak wanita yang mengalami ketidaknyamanan fisik atau merasa tersiksa saat menjelang atau selama haid berlangsung (Blogdokter, 2007).

Salah satu ketidaknyamanan fisik saat menstruasi yaitu dismenore.
Dismenore adalah nyeri perut yang berasal dari kram rahim dan terjadi selama menstruasi (Imcw, 2007). Dismenore dapat disertai dengan rasa mual, muntah, diare dan kram, sakit seperti kolik diperut. Beberapa wanita bahkan pingsan dan mabok, keadaan ini muncul cukup hebat sehingga menyebabkan penderita mengalami “kelumpuhan” aktivitas untuk sementara (Youngson, 2002).

Kelainan yang selalu timbul tidak mungkin menyebabkan kematian seseorang, tetapi hal ini akan sangat menggangu syarafnya, kadang-kadang sampai mengalami penderitaan yang menahun dan kronis (Hartati, 1990).
Penyebab dismenore bermacam-macam yaitu karena suatu proses penyakit (misalnya radang panggul), endometriosis, tumor, atau kelainan letak uterus, selaput dara atau vagina tidak berlubang, dan stres atau kecemasan yang belebihan, tetapi penyebab yang tersering diduga karena terjadinya ketidakseimbangan hormonal dan tidak ada hubungan dengan organ reproduksi.

Dismenore banyak dialami oleh para wanita. Di Amerika Serikat diperkirakan hampir 90% wanita mengalami dismenore, dan 10-15% diantaranya mengalami dismenore berat, yang menyebabkan mereka tidak mampu melakukan kegiatan apapun (Jurnal Occupation And Environmental Medicine, 2008).

Telah diperkirakan bahwa lebih dari 140 juta jam kerja yang hilang setiap tahunnya di Amerika Serikat karena dismenore primer (Schwarz, 1989).
Di Indonesia angka kejadian dismenore sebesar 64.25 % yang terdiri dari 54,89% dismenore primer dan 9,36 % dismenore sekunder (Info sehat, 2008). Di Surabaya di dapatkan 1,07 %-1,31 % dari jumlah penderita dismenore datang kebagian kebidanan (Harunriyanto, 2008).

Dismenore didefinisikan sebagai aliran menstruasi sulit atau nyeri haid.Istilah dismenore berasal dari kata Yunani,dis yang berarti sulit / menyakitkan / tidak normal, meno, berarti bulan, dan rrhea, yang berarti aliran.

Dismenore (atau dismenorea) adalah kondisi medis ginekologi rahim ditandai dengan nyeri parah selama menstruasi. Sementara sebagian besar wanita mengalami rasa sakit selama menstruasi, dismenore didiagnosis ketika sakit sangat parah sebagai untuk membatasi aktivitas normal, atau membutuhkan pengobatan.

Dismenore dapat menampilkan berbagai jenis rasa sakit, termasuk tajam, berdenyut, membosankan, memuakkan, membakar, atau linu. Dismenore bisa mendahului haid oleh beberapa hari atau mungkin menyertainya, dan biasanya mereda sebagai menstruasi taper off. Dismenore dapat hidup berdampingan dengan kehilangan darah yang terlalu berat, yang dikenal sebagai menorrhagia

Dismenore adalah salah satu keluhan ginekologi yang paling umum pada wanita muda yang hadir untuk clinicians.Manajemen optimal gejala ini tergantung pada pemahaman tentang penyebab yang mendasari. Dismenore diklasifikasikan sebagai primer (hebat) atau sekunder (congestive) .

Dismenorrea primer (esensial,instrinsik,idiopatik),tidak berhubungan dengan kelainan ginekologik didefinisikan sebagai nyeri haid tidak berhubungan dengan patologi pelvis makroskopis (yaitu, tidak adanya penyakit panggul). Itu biasanya terjadi dalam beberapa tahun pertama setelah menarche.

Dismenorrea sekunder (ekstrinsik, yang diperoleh, aquired) didefinisikan sebagai nyeri haid yang disebabkan oleh kelainan ginekologik(salpingitis, kronika, endometriosis, adenomiosis uteri, stenosis servisis uteri,dan lain-lain),juga akibat dari anatomi dan / atau patologi pelvis makroskopis, 3,5 seperti yang terlihat pada wanita dengan endometriosis atau penyakit radang panggul kronis. Kondisi ini paling sering ditemukan pada wanita berusia 30-45 tahun.

Pembagian ini tidak seberapa tajam batasnya oleh karena disminorrea yang pada mulanya disangka primer, kadang-kadang setelah diteliti lebih lanjut memperlihatkan kelainan organic.jadi, termasuk disminorrea sekunder.

Pengertian Dismenorrea

Dismenorrea atau nyeri haid mungkin merupakan suatu gejala yang paling sering menyebabkan wanita-wanita muda maupun tua pergi ke bidan maupun dokter untuk konsultasi dan pengobatan.karena gangguan ini sifatnya subyektif,berat atau intensitasnya sukar dinilai.Walaupun frekuensi dismenorrea cukup tinggi dan penyakit ini sudah lama dikenal, namun sampai sekarang patogenesisnya belum dapat dipecahkan dengan memuaskan.

Adapun Gejala Dismenorrea (nyeri menstruasi)
yakni dapat menyebabkan nyeri pada perut bagian bawah, yang bisa menjalar ke punggung bagian bawah dan tungkai. Nyeri dirasakan sebagai kram yang hilang-timbul atau sebagai nyeri tumpul yang terus menerus ada.
Biasanya nyeri mulai timbul sesaat sebelum atau selama menstruasi, mencapai puncaknya dalam waktu 24 jam dan setelah 2 hari akan menghilang.
Dismenore juga sering disertai oleh sakit kepala, mual, sembelit atau diare dan sering berkemih.

Gejala utama adalah nyeri dismenore terkonsentrasi di perut bagian bawah, di

daerah umbilikalis atau daerah suprapubik perut. Hal ini juga sering dirasakan di perut kanan atau kiri. Hal itu dapat memancarkan ke paha dan punggung bawah. Gejala lain mungkin termasuk mual dan muntah, diare atau sembelit, sakit kepala, pusing, disorientasi, hipersensitivitas terhadap suara, cahaya, bau dan sentuhan, pingsan, dan kelelahan.

Gejala dismenore sering dimulai segera setelah ovulasi dan dapat berlangsung sampai akhir menstruasi. Ini karena dismenore sering dikaitkan dengan perubahan kadar hormon dalam tubuh yang terjadi dengan ovulasi. Penggunaan beberapa jenis pil KB dapat mencegah gejala dismenore, karena pil KB berhenti dari terjadi ovulasipai terjadi muntah.

Selama siklus menstruasi wanita, endometrium menebal dalam persiapan untuk kehamilan potensial. Setelah ovulasi, jika sel telur tidak dibuahi dan tidak ada kehamilan,molekul senyawa yang disebut prostaglandin dilepaskan selama menstruasi, karena penghancuran sel endometrium, dan pelepasan resultan isinya. Prostaglandin dan mediator inflamasi lainnya dalam rahim menyebabkan uterus untuk kontrak. Zat tersebut diduga menjadi faktor utama dalam dismenore primer. Ketika kontrak otot rahim, mereka membatasi pasokan darah ke jaringan dari endometrium, yang, pada gilirannya, rusak dan mati. Ini kontraksi rahim terus karena mereka memeras jaringan, tua endometrium mati melalui leher rahim dan keluar dari tubuh melalui vagina. Kontraksi ini, dan hasil sementara kekurangan oksigen ke jaringan di dekatnya, yang bertanggung jawab atas rasa sakit atau “kram” berpengalaman selama menstruasi.

Oleh karena hampir semua wanita mengalami rasa tidak enak di perut bagian bawah sebelum dan selama haid dan sering kali rasa mual,maka istilah dismenorrea hanya dipakai jika nyeri haid sedemikian hebatnya, sehingga memaksa penderita untuk istirahat dan meninggalkan pekerjaan atau cara hidupnya sehari-hari,untuk beberapa jam atau beberapa hari.

Macam-macam Dismenorrea

Dismenorrea di bagi atas:

1. Dismenorrea primer
2. Dismenorrea sekunder

Dismenorrea primer

Dismenorrea primer adalah nyeri haid yang dijumpai tanpa kelainan pada alat-alat genital yang nyata. Dismenorrea primer terjadi beberapa waktu setelah menarche biasanya setelah 12 bulan atau lebih,oleh karena siklus-siklus haid pada bulan-bulan pertama setelah menarche umumnya berjenis anovulatoar atau bersam-sama dengan permulaan haid dan berlangsung untuk beberapa jam, walaupun pada beberapa kasus dapat berlangsung beberapa hari. Sifat ras nyeri ialah kejang berjangkit-jangkit, biasanya terbatas pada perut bawah, tetapi dapat menyebar ke daerah pinggang dan paha.Bersamaan dengan rasa nyeri dapat dijumpai ras mual, muntah, sakit kepal, diarea, iritabilitas, dan sebagainya.

Disebut dismenore primer jika tidak ditemukan penyebab yang mendasarinya dan dismenore sekunder jika penyebabnya adalah kelainan kandungan.

Dismenore primer sering terjadi, kemungkinan lebih dari 50% wanita mengalaminya dan 15% diantaranya mengalami nyeri pada saat menstruasi yang hebat.
Biasanya dismenore primer timbul pada masa remaja, yaitu sekitar 2-3 tahun setelah menstruasi pertama.

Nyeri pada dismenore primer diduga berasal dari kontraksi rahim yang dirangsang oleh prostaglandin.
Nyeri dirasakan semakin hebat ketika bekuan atau potongan jaringan dari lapisan rahim melewati serviks (leher rahim), terutama jika saluran serviksnya sempit.  Faktor lainnya yang bisa memperburuk dismenore adalah:

- rahim yang menghadap ke belakang (retroversi)

- kurang berolah raga

- stres psikis atau stres sosial.

Pertambahan umur dan kehamilan akan menyebabkan menghilangnya dismenore primer. Hal ini diduga terjadi karena adanya kemunduran saraf rahim akibat penuaan dan hilangnya sebagian saraf pada akhir kehamilan

Perbedaan beratnya nyeri saat menstruasi tergantung kepada kadar prostaglandin. Wanita yang mengalami dismenore/nyeri menstruasi memiliki kadar prostaglandin yang 5-13 kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang tidak mengalami dismenore. Dismenore sangat mirip dengan nyeri yang dirasakan oleh wanita hamil yang mendapatkan suntikan prostaglandin untuk merangsang persalinan.

Dismenore primer
bukti saat ini menunjukkan bahwa patogenesis dismenore primer adalah karena prostaglandin F2alpha (PGF2alpha), suatu stimulan miometrium kuat dan vasokonstriktor, di endometrium.10 sekretorik Respon terhadap inhibitor prostaglandin pada pasien dengan dismenore mendukung pernyataan bahwa dismenore adalah dimediasi prostaglandin. Substansial bukti atribut dismenore untuk kontraksi rahim yang berkepanjangan dan menurunnya aliran darah ke miometrium.

Peningkatan kadar prostaglandin ditemukan dalam cairan endometrium wanita dengan dismenore dan berkorelasi dengan baik dan meningkat 3 kali lipat di prostaglandin endometrium terjadi dari fase folikuler pada fase luteal, dengan peningkatan lebih lanjut terjadi selama menstruasi.Peningkatan prostaglandin pada endometrium berikut penurunan progesteron dalam hasil akhir fase luteal dalam nada miometrium uterus meningkat dan berlebihan kontaksi leukotrin yang telah dirumuskan untuk meningkatkan sensitivitas dari serat nyeri di dalam rahim. Jumlah signifikan leukotrin telah ditunjukkan dalam endometrium wanita dengan dismenore primer yang tidak menanggapi pengobatan dengan prostaglandin antagonis.

vasopresin hormon hipofisis posterior mungkin terlibat dalam hipersensitivitas miometrium, mengurangi aliran darah rahim, dan nyeri di dismenorrea primer, peran Vasopresin dalam endometrium mungkin terkait dengan sintesis dan pelepasan prostaglandin.

Dismenore primer juga disebabkan faktor perilaku dan psikologis. Meskipun faktor-faktor ini belum meyakinkan dibuktikan penyebab, mereka harus dipertimbangkan jika pengobatan medis gagal.

Disminorrea sekunder

Dismenore sekunder adalah adalah nyeri haid yang disebabkan oleh patologi pelvis secara anatomis atau makroskopis dan terutama terjadi pada wanita berusia 30-45 tahun (Widjanarko, 2006). Pengertian yang lain menyebutkan definisi dismenore sekunder sebagai nyeri yang muncul saat menstruasi namun disebabkan oleh adanya penyakit lain. Penyakit lain yang sering menyebabkan dismenore sekunder anatara lain endometriosis, fibroid uterin, adenomyosis uterin, dan inflamasi pelvis kronis.

Dismenore sekunder disebabkan oleh kondisi iatrogenik dan patologis yang beraksi di uterus, tuba falopi, ovarium, atau pelvis peritoneum. Secara umum, nyeri datang ketika terjadi proses yang mengubah tekanan di dalam atau di sekitar pelvis, perubahan atau terbatasnya aliran darah, atau karena iritasi peritoneum pelvis. Proses ini berkombinasi dengan fisiologi normal dari menstruasi sehingga menimbulkan ketidaknyamanan. Ketika gejala ini terjadi pada saat menstruasi, proses ini menjadi sumber rasa nyeri. Penyebab dismenore sekunder dapat diklasifikasikan dalam 2 golongan, yaitu penyebab intrauterin dan penyebab ekstrauterin (Smith, 2003).

Dismenore sekunder didiagnosis bila gejala yang timbul dari penyakit yang mendasarinya, gangguan, atau kelainan struktural baik di dalam atau di luar rahim.dismenore sekunder adalah  dismenore yang terkait dengan kondisi yang ada.

Dari referensi lain juga sama ditemukan, Penyebab paling umum dari dismenore sekunder adalah endometriosis. Penyebab lainnya termasuk leiomyoma, adenomiosis, kista ovarium, dan Kemacetan panggul. Kehadiran IUD tembaga juga dapat menyebabkan dismenore. Dan juga pada pasien dengan adenomiosis.

Ada juga yang menyebutkan bahwa sejumlah faktor dapat terlibat dalam patogenesis dismenore sekunder. The patologi panggul berikut ini dapat menyebabkan kondisi:

* Endometriosis
* Penyakit radang panggul
* Ovarium kista dan tumor
* Cervical stenosis atau oklusi
* Adenomiosis
* Fibroid
* Uterine polip
* Intrauterin adhesi
* Malformasi kongenital (misalnya, bicornate rahim, rahim subseptate)
* Intrauterin alat kontrasepsi
* Septum vagina Transverse, sindroma kongesti pelvis

Tanda dan gejala pada dismenore sekunder dan nyeri pelvis dapat beragam dan banyak. Umumnya gejala tersebut sesuai dengan penyebabnya. Keluhan yang biasa muncul adalah gejala pada gastrointestinal, kesulitan berkemih, dan masalah pada punggung. Keluhan menstruasi berat yang disertai nyeri menandakan adanya perubahan kondisi uterus seperti adenomyosis, myomas, atau polip. Keluhan nyeri pelvis yang berat atau perubahan kontur abdomen meningkatkan neoplasi intra-abdominal. Demam, menggigil, dan malaise menandakan adanya proses inflamasi. Keluhan yang menyertai infertilitas menandakan kemungkinan terjadinya endometriosis. Ketika pasien mengeluhkan bahwa gejala mucul setelah penggunaan IUD, tidak tepat jika mengatakan bahwa penggunaan IUD sebagai penyebabnya (Smith, 2003).

Faftor yang mempengaruhi dismenorrea

Banyak teori telah dikemukakan untuk menerangkan penyebab dismenorrea primer, tetapi patofisiologisnya belum jelas dimengerti. Rupanya beberapa faktor memegang peranan sebagai penyebab dismenorrea primer, antara lain:

Faktor kejiwaan: Pada gadis-gadis yang secara emosional tidak stabil,apalagi jika mereka tidak mendapat penerangan yang baik tentang proses haid,mudah timbul dismenorrea.

Faktor konstitusi: Faktor ini, yang erat hubungannya dengan faktor tersebut di atas, dapat juga menurunkan ketahanan terhadap ras nyeri. Faktor-faktor seperti anemia, penyakit menahun, dan sebagainya dapat mempengaruhi timbulnya dismenorrea.

Faktor obstruksi kanalis servikalis: Salah satu teori yang paling tua untuk menerangkan terjadinya dismenorrea primer ialah stenosis kanalis servikalis.Pada wanita dengan uterus dalam hiperantefleksi mungkin dapat terjadi stenosis kanalis servikalis, akan tetapi hal ini sekarang tidak di anggap sebagai faktor yang penting sebagai penyebab dismenorrea. Banyak wanita menderita dismenorrea tanpa stenosis servikalis dan tanpa uterus dalam hiperantefleksi. Sebaliknya, terdapat banyak wanita tanpa keluhan dismenorrea, walaupun ada stenosis servikalis dan uterus terletak dalam hi[erantefleksi atau hiperretofleksi. Mioma submukosum bertangkai atau polip endometrium dapat menyebabkan dismenorrea karena otot-otot uterus berkontraksi keras dalam usaha untuk mengeluarkan kelainan tersebut.

Faktor endokrin: Pda umumnya ada anggapan bahwa kejang yang terjadi pada dismenorrea primer disebabkan oleh kontraksi uterus yang berlebihan. Faktor endokrin mempuyai hubungan dengan soal tonus dan kontraktilitas otot usus. Novak dan Reynolds yang melakukan penelitian pada uterus kelinci berkesimpulan bahwa hormon estrogen merangsang kontraktilitas uterus, sedang hormon progesteron menghambat atau mencegahnya. Tetapi, teori ini tidak dapat menerangkan fakta mengapa tidak timbul ras nyeri pada perdarahan disfungsional anovulator, yang biasanya bersamaan dengan kadar estrogen yang berlebihan tanpa adanya progesteron.

Penjelasan lain diberikan oleh Clitheroe dan Pickles. Mereka menyatakan bahwa karena endometrium dalam fase sekresi memproduksi prostagladin F2 yang menyebabkan kontraksi otot-otot polos. Jika jumlah Prostagladin yang berlebihan dilepaskan ke dalam peredaran darah, maka selain dismenorrea, dijumpai pula efek umum, seperti diarea, nausea, muntah, flushing.

Faktor alergi: Teori ini di kemukakan setelah memperhatikan adanya asosiasi antara dismenorrea dengan yrtikaria, migraine atau asma bronkhiale. Smith menduga bahwa sebab alergi ialah toksin haid.

Penyelidikan dalam tahun-tahun terakhir menunjukan bahwa peningkatan kadar prostagladin memegang peranan penting dalam etiologi dismenorrea primer.

Kemudian satu jenis dismenorrea yang jarang terdapat ialah pada waktu haid tidak mengeluarkan endometrium dalam fragmen-fragmen kecil, melainkan dalam keseluruhannya. Pengeluaran tersebut disertai dengan ras nyeri kejang yang keras. Dismenorrea demikian itu dinamakan dismenorrea membranasea.

Keterangan yang lazim diberikan ialah bahwa korpus luteum mengeluarkan progesteron yang berlebihan, yang menyebabkan endometrium menjadi desidua yang tebal dan kompak decidual cast sehingga sukar dihancurkan.keadaan ini sukar untuk disembuhkan.

Beberapa faktor penyebab dari dismenore sekunder adalah:

- Endometriosis

- Fibroid

- Adenomiosis

- Peradangan tuba falopii

- Perlengketan abnormal antara organ di dalam perut.

- Pemakaian IUD.

Penanganan Dismenorrea

Penanganan pada dismenorrea primer,antara lain:

Penerangan dan nasihat,Perlu dijelaskan kepada penderita bahwa dismenorrea adalah gangguan yang tiadak berbahaya untuk kesehatan.hendaknya diadakan penjelasan dan diskusi mengenai cara hidup, pekerjaan, kegiatan, dan lingkungan penderita. Kemungkinan salah informasi mengenai haid atau adanya tabu atau tahayul mengenai haid perlu dibicarakan.nasihat-nasihat mengenai makanan sehat, istirahat yang cukup , dan olahraga mungkin berguna.kadang- kadang diperlukan psikoterapi.

Pemberian obat analgesik, Dewasa ini banyak beredar obat-obat analgesik yang dapat diberikan sebagai terapi simtomatik. Jika rasa nyerinya berat,diperlukan istirahat di tempat tidur dan kompres panas pada perut bawah untuk mengurangi penderitaan. Obat analgesik yang sering diberikan adalah preparat kombinasi aspirin,fenasetin, dan kafein. Obat-obat paten yang beredar di pasaran ialah antara lain novalgin, ponstan, acet-aminophen dan sebagainya.

Terapi hormonal, Tujuan terapi hormonal ialah menekan ovulasi. Tindakan ini bersifat sementara dengan maksud untuk membuktikan bahwa gangguan benar-benar dismenorrea primer, atau untuk memungkinkan penderita melaksanakan pekerjaan penting pada waktu haid tanpa gangguan. Tujuan ini dapat dicapai dengan pemberian salah satu jenis pil kombinasi kontarasepsi.

Terapi denagn obat nonsteroid antiprostagladin, Memegang peranan yang makin penting terhadap dismenorrea primer. Termasuk di sini indometasin,ibuprofen, dan naproksen;dalam kurang lebih 70% penderita dapat disembuhkan atau mengalami banyak perbaikan. Hendaknya pengobatan diberikan sebelum haid mulai;1 sampai 3 hari sebelum haid, dan pada  hari pertama haid

Dilatasi kanalis servikalis, dapat memberikan keringanan karena memudahkan pengeluaran darah haid dan prostaglandin di dalamnya. Neuorektomi prasakral (pemotongan urat saraf sensorik antara uterus dan susunan saraf pusat) di tambah dengan neurektomi ovarial (pemotongan urat saraf sensorik yang ada di ligamentum infundibulum) merupakan tindakan terakhir, apabila usaha-usaha lain gagal.

Penanganan pada dismenorrea sekunder,antara lain:

- Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik umumnya akan memberikan petunjuk untuk penegakan diagnosis atau diagnosis itu sendiri pada pasien yang memiliki keluhan dismenore atau nyeri pelvis yang sifatnya kronis. Adanya pembesaran uterus yang asimetris atau tidak teratur menandakan suatu myoma atau tumor lainnya. Pembesaran uterus yang simetris kadang muncul pada kasus adenomyosis dan kadang terjadi pada kasus polyps intrauterin. Adanya nodul yang menyebabkan rasa nyeri pada bagian posterior dan keterbatasan gerakan uterus menandakan endometriosis. Gerakan uterus yang terbatas juga ditemukan pada kasus luka pelvis akibat adhesion atau inflamasi. Proses inflamasi kadang menyebabkan penebalan struktur adnexal. Penebalan ini terlihat jelas pada pemeriksaan fisik. Namun, pada beberapa kasus nyeri pelvis, pemeriksaan laparoskopi pada organ pelvis tetap dibutuhkan untuk melengkapi proses diagnosa (Smith, 2003).

-  Pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi

Tes laboratorium pada pasien dismenore sekunder atau nyeri pelvis kronis sangat terbatas. Hitung jenis darah dapat membantu mengevaluasi akibat adanya pendarahan yang terus menerus. Laju enap darah dapat membantu mengidentifikasi adanya proses inflamasi, namun tidak spesifik. Tes radiologi umumnya terbatas untuk etiologi yang tidak berhubungan dengan gynecology, seperti pemeriksaan pada saluran pencernaan dan saluran kemih. Tes ultrasonografi pada pelvis memberikan manfaat yang besar karena memberikan gambaran adanya myoma, tumor adnexal atau tumor lainnya, dan lokasi pemakaian IUD(Smith, 2003).

- Manajemen terapi

Pengobatan untuk dismenore sekunder maupun nyeri pelvis kronis diarahkan untuk mengurangi dan menghilangkan faktor penyebabnya. Meskipun penggunaan analgetik, antispasmodik, dan pil KB dapat memberikan efek yang bermanfaat namun sifatnya hanya sementara. Hanya terapi spesifik yang bertujuan untuk menghilangkan penyebab yang pada akhirnya akan memberikan keberhasilan terapi. Terapi yang bersifat spesifik ini dapat berupa dari penghentian penggunaan IUD sampai dengan terapi menggunakan anti estrogen pada kasus endometriosis. Dapat juga terapi dengan pemindahan polip sampai dengan hysterectomy. Pada beberapa pasien dengan diagnosa tidak spesifik dimana pemberian terapi untuk meredakan keluhan nyeri tidak dapat mengurangi keluhan dan gejalanya, presacral neuroctomy dapat bermanfaat.

Pengetahuan tentang bahan-bahan berbahaya dalam kosmetik pun mutlak diperlukan. Beberapa bahan berbahaya yang terkandung dalam kosmetik yang beredar di pasaran adalah sebagai berikut:

• Merkuri merupakan logam berat yang berbahaya. Pemakaian merkuri dalam krim pemutih bisa menimbulkan berbagai dampak seperti perubahan warna kulit yang menyebabkan bintik-bintik hitam pada kulit, alergi dan iritasi kulit. Pemakaian merkuri dalam jumlah tinggi dapat mengakibatkan kerusakan permanen pada otak, ginjal, dan gangguan perkembangan janin. Dalam jangka pendek bisa menyebabkan muntah-muntah, kerusakan paru-paru dan kanker.

• Hydroquinone adalah zat reduktor yang mudah larut dalam air dan lazim digunakan dalam proses cuci cetak foto. Kemampuan hydroquinone untuk menghambat pembentukan melanin (zat pigmen kulit) menjadikannya sebagai bahan kosmetik yang populer, yaitu untuk produk skin whitening (pemutih). Namun penggunaan hydroquinone dalam jangka panjang dan dosisi tinggi dapat membuat kulit merah dan rasa terbakar serta kelainan pada ginjal, kanker darah dan kanker sel hati.
• Di Amerika batas penggunaan hydroquinone untuk kosmetik yang dijual bebas adalah 2% (sama dengan Indonesia) dan bisa mencapai 8% untuk penjualan kosmetik dengan resep dokter. Kali ini ditemukan kosmetik-kosmetik buatan Cina di Indonesia yang mengandung hydroquinone lebih dari 2%

• Sodium Lauril Sulfat (SLS) kerap terdapat pada produk sabun, campuran shampoo, pasta gigi, dan pembersih badan. SLS bersifat iritan dan dapat memicu dermatitis. SLS juga mengandung formaldehid yang dapat memicu alergi, asma, sakit kepala, depresi, pusing, dan nyeri sendi. SLS dapat menyebabkan iritasi kulit yang hebat dan menyebabkan katarak dan menganggu kesehatan mata pada anak anak
• Zat warna Rhodamin adalah zat warna sintetis yang pada umumnya digunakan sebagai zat warna kertas, tekstil atau tinta. Zat warna ini dapat menyebabkan iritasi pada saluran pernapasan dan merupakan zat karsinogenik. Rhodamin dalam konsentrasi tinggi dapat menyebabkan kerusakan pada hati.

• Bahan pewarna Merah K.3 (CI 15585), Merah K.10 (Rhodamin B) dan Jingga K.1 (CI 12075) merupakan zat warna sintetis yang umumnya digunakan sebagai zat warna kertas, tekstil atau tinta. Zat warna ini merupakan zat karsinogenik (dapat menyebabkan kanker). Rhodamin B dalam konsentrasi tinggi dapat menyebabkan kerusakan hati.

• Bahan Pengawet Paraben. Paraben digunakan terutama pada kosmetik, deodoran, dan beberapa produk perawatan kulit lainnya. Zat ini dapat menyebabkan kemerahan dan reaksi alergi pada kulit. Penelitian terakhir di Inggris menyebutkan bahwa ada hubungan antara penggunaan paraben dengan peningkatan kejadian kanker payudara pada perempuan. Disebutkan pula terdapat konsentrasi paraben yang sangat tinggi pada 90% kasus kanker payudara yang diteliti.

• Propylene Glycol. Ditemukan pada beberapa produk kecantikan, kosmetik dan pembersih wajah. Zat ini dapat menyebabkan kemerahan pada kulit dan dermatitis kontak. Studi terakhir juga menunjukan bahwa zat ini dapat merusak ginjal dan hati.

• Isopropyl Alcohol. Alkohol digunakan sebagai pelarut pada beberapa produk perawatan kulit. Zat ini dapat menyebabkan iritasi kulit dan merusak lapisan asam kulit sehingga bakteri dapat tumbuh dengan subur. Disamping itu, alkohol juga dapat menyebabkan penuaan dini.

• DEA (Diethanolamine), TEA (Triethanolamine) and MEA (Monoethanolamine). Bahan ini jamak ditemukan pada kosmetik dan produk perawatan kulit. Bahan bahan berbahaya ini dapat menyebabkan reaksi alergi dan penggunaan jangka panjang diduga dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker ginjal dan hati.

• Minyak Mineral. Minyak mineral dibuat dari turunan minyak bumi dan sering digunakan sebagai bahan dasar membuat krim tubuh dan kosmetik. Baby oil dibuat dengan 100% minyak mineral. Minyak ini akan melapisi kulit seperti mantel sehingga pengeluaran toksin dari kulit menjadi terganggu. Hal ini akan menyebabkan terjadinya jerawat dan keluhan kulit lainnya.

• Polyethylene Glycol (PEG). Bahan ini digunakan untuk mengentalkan produk kosmetik. PEG akan menganggu kelembaban alami kulit sehingga menyebabkan terjadinya penuaan dini dan kulit menjadi rentan terhadap bakteri.

• Asam Retinoat / Tretinoin / Retinoic Acid dapat menyebabkan kulit kering, rasa terbakar, teratogenik (cacat pada janin).

Tips Memilih Alat Kosmetik Kecantikan bagi Wanita

Kandungan bahan-bahan yang berbahaya yang terdapat pada produk kecantikan tersebut tidak harus membuat kita takut menggunakan produk kecantikan yang membantu dalam mempercantik penampilan kaum wanita. Ada beberapa cara yang bisa kita lakukan untuk mengatasi hal tersebut.

Untuk mencegah bahaya kosmetik yang mengandung bahan berbahaya tersebut ada beberapa cara yang dapat kita lakukan, antara lain:

• Memilih produk yang terdaftar di pemerintah. Hal itu bisa dilihat dari tanda apakah produk tersebut sudah ada nomor kode dari Depkes.

• Pilihlah produk yang diawasi tim medis/dokter. Ada banyak produk yang dalam pengolahannya di bawah pengawasan dokter ahli

• termasuk produk-produk kosmetika buatan dalam negeri.

• Menggunakan produk kosmetika atas anjuran dokter, terutama dokter yang ahli dalam kulit dan kosmetika.

Oleh karena itu sebagai wanita dan konsumen kosmetik sudah selayaknya kita mengetahui kandungan bahan yang terdapat pada produk kecantikan tersebut sebelum akhirnya memutuskan untuk membeli produk tersebut. Hal ini dilakukan agar kita terhindar dari zat-zat yang berbahaya yang terdapat dalam produk kecantikan tersebut serta jangan pernah dibodohi oleh kata kata ‘natural’ dan ‘organic’ pada kemasan produk. Bersikaplah selektif dalam memilih kosmetik yang aman bagi kulit.

Pertama, berfikiran positif. Berfikir positif pada diri sendiri dan juga pada orang lain. Muslimah yang berfikiran positif diyakini dapat membuat wajah lebih bersinar karena yang ada di dalam hati dan pikiran terpancar melalui wajah dan mata. Jangan menyesali kekurangan diri, lebih baik berfikir bahwa manusia memiliki kekurangan dan juga kelebihan.

Kedua, rasa Syukur. Rasa syukur juga membuat kita terhindar dari penyakit hati. Bersyukur dengan apa yang telah Allah berikan karena pada dasarnya Allah sudah menciptakan fisik kita sedemikian sempurnanya. Rasa syukur akan membuat batin terasa lebih tentram. Biasakan juga untuk mengulurkan bantuan dengan ikhlas bagi orang yang membutuhkan.

Ketiga, mengasah kemampuan intelektual. Dengan wawasan serta pengetahuan yang luas akan membuat wanita muslimah memiliki nilai tambah tersendiri.

Keempat, hal yang tidak kalah pentingnya adalah SENYUM (^_^). Karena senyum yang tulus dapat meluluhkan ketegangan jiwa dan membuat wajah lebih bersinar. Hiks! Senyumnya asal jangan disalah artikan saja yaa…..

Ciri-ciri wanita muslimah yang memiliki kecantikan inner beauty itu, mereka yang mampu bertoleransi dan berinteraksi dengan sesama, mempunyai rasa sayang terhadap siapapun, dan rendah hati serta kuat iman. Heemmm…kira-kira…sudah ada blum yaa di diri ini ciri-ciri tersebut?

Artinya, kecantikan wanita itu bukan hanya diliat dari segi fisik. Kecantikan juga meliputi wawasan ilmu pengetahuan. Membaca, melatih diri menganalisa sesuatu dan berpikir sangat efektif meningkatkan kepintaran.

Pada tanggal 26 September 2005 saya berkesempatan menjadi juri dalam sebuah ajang pemilihan ratu kecantikan bernama Miss Chinese Cosmo Pageant 2005. Ajang serupa sebenarnya sudah 3 kali diselenggarakan di Beijing-Cina, tetapi baru pertama kali diadakan di Denpasar Indonesia. Dari sekian banyak calon peserta, hanya 15 wanita saja yang lolos dan dikarantina selama satu minggu sebelum mengikuti ajang pemilihan ratu kecantikan tersebut.

Sebagai trainer sekaligus dewan juri, saya tidak sekedar memberikan poin lebih kepada mereka berdasarkan kecantikan dari segi fisik semata. Keahlian masing-masing peserta, termasuk kemampuan dalam menjawab pertanyaan secara spontan, sangat berpengaruh terhadap penilaian para juri. Saya kira, peserta yang sudah terbiasa membaca, menulis, dan berpikir sangat berpeluang memenangkan kontes tersebut.

Tetapi standar kecantikan dalam kontes pun pasti jauh berbeda dengan standar kecantikan kehidupan kita sehari-hari. Karena pada dasarnya kecantikan itu suatu konsep dengan multi difinisi. Saya sendiri mempunyai kriteria khusus dalam menilai kecantikan seorang wanita, dan mungkin itu akan berbeda dengan pendapat orang lain.

Di mata saya, setiap wanita itu cantik, dan masing-masing wanita memiliki keunikan tersendiri yang tidak dimiliki oleh wanita lain. Setiap wanita memiliki kecantikan yang berasal dari hati dan jiwa dan bersifat permanen. Kecantikan seperti itu sering disebut dengan inner beauty atau keluhuran budi pekerti.

Seluruh dunia mengakui kecantikan Theresia dari Calcuta India. Meskipun dari segi fisik, wanita tersebut renta, keriput, dan jauh dari standar wanita seksi. Tetapi setiap tindak tanduknya dihiasi dengan budi pekerti yang sangat luhur dan pancaran kasih sayang yang tulus dari dalam hati. Hal itu menjadikan sosok Theresia memiliki kecantikan yang menawan. Meskipun sudah cukup lama meninggal dunia, tetapi kecantikannya tidak pernah lekang oleh waktu.

Saya sengaja mengambil contoh Theresia dari Calcuta India, karena saya ingin memaparkan bahwa kecantikan wanita itu jauh dari penampilan atau figurnya. Kecantikan seseorang merupakan paduan dari banyak sekali karakteristik yang indah, misalnya sikap, etika, sopan santun, kemandirian, kecerdasan, ketangkasan, humor, kemampuan bersosialisasi, kepekaan dan kasih sayang, religius, kemurahan hati dan lain sebagainya. Leonardo da Vinci menyebutkan, Beauty adorns virtue. Kecantikan memujakebaikan. Artinya siapapun memiliki kecantikan yang luar biasa apabila bersedia mempercantik hati atau jiwanya. Namun bila masih ada wanita yang merasa jelek, mungkin ia harus memperhatikan beberapa hal penting di bawah ini.

Yang pertama adalah meredam amarah atau keinginan untuk menyakiti orang lain, karena hal itu akan mengurangi aura kecantikan. Lagipula dalam ilmu kedokteran disebutkan bahwa amarah menyebabkan kerusakan sel syaraf sebanyak 50.000 sel. Dibutuhkan waktu lama atau sedikitnya 128 hari untuk memulihkan sel-sel tersebut seperti sedia kala.

Tidak mengherankan, betapun cantik dan menarik fisik seorang wanita, maka ia akan terlihat sangat jelek dan menyebalkan bila dirinya dikuasai amarah atau nafsu untuk menyakiti orang lain. Maka binalah sikap dan cara berpikir positif. Aura kecantikan Anda semakin bersinar terang dan diri Anda terlihat jauh lebih muda dan segar bila Anda selalu berpikir positif.

Yang kedua adalah mencintai diri sendiri tanpa syarat, apapun adanya diri Anda. Apabila Anda tidak mampu mencintai diri sendiri, maka Andapun tidak akan dapat mencintai dan menyayangi orang lain. Logikanya Anda tidak akan dapat memberikan sesuatu yang tidak Anda miliki.

Dengan terlebih dulu mencintai diri sendiri, maka Anda baru akan bisa memancarkan cinta dan kasih sayang kepada mahkluk di sekeliling Anda. Cinta dan kasih sayang yang tulus dari dalam hati menjadikan seluruh aspek di dalam diri Anda terlihat istimewa. Cinta dan kasih sayang akan memancarkan aura kecantikan Anda yang luar biasa.

Selain mencintai diri sendiri apa adanya, Anda juga dapat memupuk cinta dan kasih sayang kepada orang lain dengan melakukan visualisasi. Caranya adalah meluangkan beberapa waktu untuk membayangkan diri Anda berbagi kasih sayang dan berbuat kebaikan kepada orang lain. Lakukan visualisasi seperti itu dimanapun Anda berada, karena dapat meningkatkan energi cinta dan kasih sayang dari dalam diri Anda.

Hingga tanpa Anda sadari, suatu ketika sikap Anda juga akan penuh kasih sayang. Aura kecantikan Andapun akan memancar dengan sendirinya. Semakin banyak cinta yang Anda pancarkan tanpa syarat, maka semakin tinggi aura kecantikan yang Anda miliki.

Satu hal terpenting untuk diperhatikan bahwa kecantikan itu terpancar dari dalam hati yang damai. Aura kecantikan tidak dapat timbul dari dalam jiwa yang kosong dan hampa. Hati yang damai juga tidak dapat tergantikan oleh kekayaan, kemolekan tubuh dan wajah, ketenaran, posisi dan lain sebagainya.

Bersyukur dan beribadah kepada Tuhan Yang Maha Esa merupakan aktifitas yang lebih menjanjikan kedamaian hati. Luangkanlah lebih banyak waktu untuk bersyukur dan beribadah kepada Tuhan YME. Aura kecantikan akan terpancar lebih terang dari seseorang yang memiliki kedamaian spiritual, dimana ia menemukan harapan baru, optimisme dan kebahagiaan hakiki.

Pada dasarnya, penampilan memang penting supaya seorang wanita terlihat rapi, cantik dan menarik. Tetapi karakteristik itu ternyata jauh lebih penting, karena kecantikan yang berasal dari kemurnian hati dan jiwa lebih mudah menjadi pusat kekaguman banyak orang. Pesan saya, jagalah diri dan inner beauty atau keluhuran budi pekerti betapapun cantiknya Anda.

Penyakit Trisomi

Penyakit Angka kejadian Kelainan Keterangan Prognosis
Trisomi 21
(Sindroma Down 1 dari 700 bayi baru lahir Kelebihan kromosom 21 Perkembangan fisik & mental terganggu, ditemukan berbagai kelainan fisik Biasanya bertahan sampai usia 30-40 tahun
Trisomi 18
(Sindroma Edwards) 1 dari 3.000 bayi baru lahir Kelebihan kromosom 18 Kepala kecil, telinga terletak lebih rendah, celah bibir/celah langit-langit, tidak memiliki ibu jari tangan, clubfeet, diantara jari tangan terdapat selaput, kelainan jantung & kelainan saluran kemih-kelamin Jarang bertahan sampai lebih dari beberapa bulan; keterbelakangan mental yg terjadi sangat berat
Trisomi 13
(Sindroma Patau) 1 dari 5.000 bayi baru lahir Kelebihan kromosom 13 Kelainan otak & mata yg berat, celah bibir/celah langit-langit, kelainan jantung, kelainan saluran kemih-kelamin & kelainan bentuk telinga Yg bertahan hidup sampai lebih dari 1 tahun, kurang dari 20%; keterbelakangan mental yg terjadi sangat berat
PENYEBAB
Penyebabnya adalah ekstra tiruan pada kromosom ke 21.

GEJALA
Anak-anak yang menderita sindroma Down memiliki penampilan yang khas:
- Pada saat lahir, ototnya kendur
- Bentuk tulang tengkoraknya asimetris atau ganjil
- Bagian belakang kepalanya mendatar
- Lesi pada iris mata yang disebut bintik Brushfield
- Kepalanya lebih kecil daripada normal (mikrosefalus) dan bentuknya abnormal
- Hidungnya datar, lidahnya menonjol dan matanya sipit ke atas
- Pada sudut mata sebelah dalam terdapat lipatan kulit yang berbentuk bundar (lipatan epikantus)
- Tangannya pendek dan lebar dengan jari-jari tangan yang pendek dan seringkali hanya memiliki 1 garis tangan pada telapak tangannya
- Jari kelingking hanya terdiri dari 2 buku dan melengkung ke dalam
- Telinganya kecil dan terletak lebih rendah
- Diantara jari kaki pertama dan kedua terdapat celah yang cukup lebar
- Gangguan pertumbuhan dan perkembangan (hampir semua penderita sindroma Down tidak pernah mencapai tinggi badan rata-rata orang dewasa)
- Keterbelakangan mental.

Pada bayi yang menderita sindroma Down sering ditemukan kelainan jantung bawaan. Kematian dini seringkali terjadi akibat kelainan jantung.
Kelainan saluran pencernaan, seperti atresia esofagus (penyumbatan kerongkongan) dan atresia duodenum (penyumbatan usus 12 jari), juga sering ditemukan.
Mereka juga memiliki resiko tinggi menderita leukemia limfositik akut.

DIAGNOSA
Diagnosis sindroma Down dapat ditegakkan ketika bayi masih berada dalam kandungan dan tes penyaringan biasanya dilakukan pada wanita hamil yang berusia diatas 35 tahun.
Kadar alfa-fetoprotein yang rendah di dalam darah ibu menunjukkan resiko tinggi terjadinya sindroma Down pada janin yang dikandungnya.
Dengan pemeriksaan USG bisa diketahui adanya kelainan fisik pada janin.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik.
Dengan bantuan stetoskop akan terdengar murmur (bunyi jantung tambahan).

Pemeriksaan yang biasa dilakukan:
- Analisa kromosom (pada 94% kasus menunjukkan adanya 3 tiruan dari kromosom ke 21)
- Rontgen dada (untuk menunjukkan adanya kelainan jantung)
- Ekokardiogram
- EKG
- Rontgen saluran pencernaan.

PENGOBATAN
Tidak ada pengobatan khusus untuk sindroma Down. Pendidikan dan pelatihan khusus bisa dilakukan di sekolah luar biasa.

Kelainan jantung tertentu mungkin harus diperbaiki melalui pembedahan.
Gangguan pendengaran dan penglihatan diatasi sebagaimana mestinya.

PROGNOSIS

Anak-anak dengan sindroma Down memiliki resiko tinggi untuk menderita kelainan jantung dan leukemia. Jika terdapat kedua penyakit tersebut, maka angka harapan hidupnya berkurang; jika kedua penyakit tersebut tidak ditemukan, maka anak bisa bertahan sampai dewasa.
Beberapa penderita sindroma Down mengalami hal-hal berikut:
- Gangguan tiroid
- Gangguan pendengaran akibat infeksi telinga berulang dan otitis serosa
- Gangguan penglihatan karena adanya perubahan pada lensa dan kornea
- Pada usia 30 tahun menderita demensia (berupa hilang ingatan, penurunan kecerdasan dan perubahan kepribadian).
Bisa terjadi kematian dini, meskipun banyak juga penderita yang berumur panjang.

PENCEGAHAN
Pada keluarga yang memiliki riwayat sindroma Down dianjurkan untuk menjalani konsultasi genetik.

Sindroma Down bisa diketahui pada kehamilan awal dengan melakukan pemeriksaan kromosom terhadap cairan ketuban atau vili korion.
Resiko terjadinya sindroma Down ditemukan pada:
- keluarga yang pernah memiliki anak yang menderita sindroma Down
- ibu hamil yang berusia diatas 40 tahun.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang masalah maka penulis membuat rumusan masalah sebagai berikut “Bagaimanakah gambaran faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian dismenore pada mahasiswa di Program Studi Kebidanan Metro ?”.

C. Ruang Lingkup Penelitian
Ruang lingkup yang diteliti adalah sebagai berikut :
1. Sifat Penelitian : Penelitian Deskriptif
2. Subjek Penelitian : Mahasiswa yang mengalami dismenore di Program Studi Kebidanan Metro
3. Objek Penelitian : Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian dismenore
4. Lokasi Penelitian : Program Studi Kebidanan Metro
5. Waktu Penelitan : 14-18 Juni 2008.

D. Tujuan Penelitan
1. Tujuan Umum
Penelitian ini secara umum bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian dismenore pada mahasiswa di Program Studi Kebidanan Metro.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus pada penelitian ini untuk :
a. Mengetahui gambaran faktor yang mempengaruhi kejadian dismenore ditinjau dari faktor stres.
b. Mengetahui gambaran faktor yang mempengaruhi kejadian dismenore ditinjau dari faktor status gizi.
c. Mengetahui gambaran faktor yang mempengaruhi kejadian dismenore ditinjau dari faktor alergi.

E. Manfaat Penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat bagi :
1. Program Studi Kebidanan Metro
Sebagai dokumen dan bahan bacaan untuk menambah wawasan bagi mahasiswa di Program Studi Kebidanan Metro tentang faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian dismenore.
2. Penelitian Selanjutnya
Diharapkan dapat menjadi bahan pertimbangan untuk melakukan penelitian-penelitian yang serupa dan dapat lebih disempurnakan.